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Cadastro Familiar em Risco

Cadastro Familiar em Risco

ATENÇÃO:
Favor preencher uma ficha de cadastro para CADA PESSOA separadamente.

ESTE CADASTRO É ESPECÍFICO PARA PESSOAS QUE ESTÃO EM RISCO DE TER A DH.
( PESSOAS QUE TÊM PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM A DOENÇA DE HUNTINGTON)

Este cadastro tem o objetivo de compor o banco de dados das famílias com a doença de Huntington no Brasil. Visa também conhecer sua distribuição geográfica para planejamentos de projetos e trabalhos da ABH, bem como para identificação da demanda a ser encaminhada às Secretarias de Estado da Saúde para a implementação da Política de Atenção às Pessoas com Doenças Raras no SUS, por isso sua colaboração é importantíssima.

DECLARAÇÃO DE CONFIDENCIALIDADE:

Todos os dados contidos nesse cadastro são de uso exclusivo da ABH. Para fins estatísticos serão utilizados apenas números, nunca nomes. Você não assume nenhum compromisso com a entidade ao preenchê-lo.

    Dados sobre VOCÊ que está preenchendo o formulário:

    Nome *

    Email

    Telefone Residencial

    Telefone Celular

    A pessoa em risco é seu/sua? *
    Eu sou a pessoa em riscoPaiMãeFilho(a)Irmão(ã)Esposo(a)Genro/noraCunhado(a)Avô/avóTio/tiaSobrinho(a)Primo(a)Cuidador(a)Amigo(a)
    Atendo paciente com DH ou pessoa em risco

    Estudante

    Outros

    Dados da PESSOA EM RISCO:

    Os dados abaixo são referentes à pessoa COM RISCO DE HERDAR A DOENÇA DE HUNTINGTON (ou seja, pessoa que tenha pai ou mãe com a DH, mas que ainda não apresentou sintomas).
    Preencha o máximo de informações posssível, pois elas são muito valiosas para nós.

    Nome completo:*

    R.G. (Este dado é muito importante para que não haja duplicidade de cadastros)

    Sexo:
    MasculinoFemininoOutros

    Data de nascimento da PESSOA EM RISCO:

    Estado Civil
    CasadoSolteiroViúvoDivorciadoUnião estável

    Escolaridade
    AnalfabetoAté o 5º ano incompleto do Fundamental5º ano completo do FundamentalDo 6º ao 9º ano incompleto do FundamentalFundamental completoMédio incompletoMédio completoSuperior incompletoSuperior completoMestrado incompletoMestrado completoDoutorado incompletoDoutorado completo

    Nome completo da mãe:

    Nome completo da pai:

    Endereço da PESSOA EM RISCO:

    Número

    Complemento

    Bairro

    Cidade *

    Estado *

    CEP

    Dados relativos à DH

    A PESSOA EM RISCO tem filhos?
    SimNão
    Quantos filhos?
    01234567Mais filhos

    A PESSOA EM RISCO tem irmãos?
    SimNão
    Quantos irmãos:
    01234567Mais irmãos

    Em relação aos pais da PESSOA EM RISCO, de qual deles foi herdada a doença?
    MãePaiDesconhecido

    A PESSOA EM RISCO já fez o teste de DNA?
    SimNãoNão sei

    Outra pessoa da família já fez o teste de DNA?
    SimNãoNão sei

    Sobre a ABH

    Você tomou conhecimento da ABH através:
    busca_na_internetatravés de um parentemédicoamigooutros

    Favor especificar "outros":

    Você deseja receber correspondências/informativos da ABH?
    Não.Somente por e-mail.Somente por Correios.Por e-mail e Correios.

    A ABH é mantida pelas doações de familiares, amigos e simpatizantes da causa. Estas doações são voluntárias e não existe valor pré-fixado. As pessoas podem contribuir com quanto quiserem e/ou puderem.
    Se você deseja colaborar, acesse: http://localhost/abh/quero-contribuir-com-abh/

    Observacões, comentários