Cadastro de Profissionais

Cadastro de Profissionais

Ficha de Cadastro – Profissionais

Este cadastro tem o objetivo de compor um banco de dados para indicação de profissionais para as famílias com a DH, portanto, por favor, preencha com dados que possam ser divulgados.
Você não assume nenhum compromisso com a entidade ao preencher este cadastro.

    Dados pessoais:

    Nome *

    Sexo
    MasculinoFemininoOutros

    Contatos:

    Seu Email *

    Telefone Comercial

    Celular Comercial

    Celular pessoal (apenas para uso da ABH)

    Endereço comercial:

    Número

    Complemento

    Bairro

    Cidade*

    Estado*

    CEP

    Informações Profissionais:

    Profissão / Área de formação

    Aconselhador GenéticoAssistente SocialBiomédicoClínicoCuidadorEnfermeiroFisiatraFisioterapeutaFonoaudiólogoGeneticistaNeurologistaNutricionistaPsicólogoPsiquiatraTerapeuta OcupacionalOutros

    Atendimento:

    Atende convênios?
    SimNão

    Quais?

    Faz atendimentos pelo SUS?
    SimNão

    Local de atendimento pelo SUS:

    Endereço:

    Dias e horários de atendimento:

    Está vinculado a alguma instituição de ensino?
    SimNão

    Qual(ais)?

    Você atende/atendeu pacientes com DH?
    SimNão

    Sobre a ABH

    Você tomou conhecimento da ABH através:
    Sites de busca na internetRedes Sociais da ABHJovemAtravés de um colegaEm congressosOutros

    Favor especificar "Congressos e "Outros":

    Você deseja receber correspondências/informativos da ABH?
    Não.Somente por e-mail.Somente por Correios.Por e-mail e Correios.

    A ABH é mantida pelas doações de familiares, amigos e simpatizantes da causa. Estas doações são voluntárias e não existe valor pré-fixado. As pessoas podem contribuir com quanto quiserem e/ou puderem.
    Se você deseja colaborar, acesse: http://localhost/abh/quero-contribuir-com-abh/

    Observações, comentários